Wywiad z fizjoterapeutką – Alicją Żaroń

Proszę opisać, co to znaczy właściwa postawa dziecka ogólnie podczas siedzenia (przy wykonywaniu rożnych czynności)?

Wady postawy u dzieci to nic innego, jak odchylenia od prawidłowej postawy ciała. Ta z kolei jest takim układem poszczególnych odcinków ciała (bez zmian patologicznych), który zapewnia optymalną jego stabilność. Aby ją utrzymać, potrzebny jest minimalny wysiłek mięśniowy. Postawa ciała zmienia się w trakcie rozwoju osobniczego oraz w ciągu dnia. Prawidłowa postawa powinna zapewnić stabilność ciała, stanowić dogodny punkt wyjścia do wykonania poszczególnych ruchów, nie zaburzać pracy narządów wewnętrznych.

Prawidłowa postawa ogólnie mówiąc jest wtedy, gdy widzimy symetrię ciała, równe obciążenie stóp (stojąc) lub pośladków (siedząc), równe ustawienie barków, głowy, kręgosłupa, odpowiednie proporcje części ciała.

Oczywiście gdy dziecko jest w ruchu wówczas zmienia się naprzemiennie obciążenie obu stron ciała, ale gdy obserwujemy przewagę pracy jednej części ciała nad drugą, to już powinno nas niepokoić. Jeżeli dziecko częściej będzie się odwracało w jedną stronę,
a w drugą nie będzie chciało, lub będzie to robiło z utrudnieniem, wówczas możemy sądzić że występuje asymetria. Przyczyny mogą być różne. Może to być przymusowe ułożenie dziecka w brzuchu mamy jeszcze przed porodem. Inna przyczyna to nieprawidłowa pielęgnacja noworodka. Mówiąc o prawidłowej pielęgnacji, mam na myśli wszystkie czynności jakie wykonujemy przy dziecku tj. przewijanie, noszenie, układanie w łóżeczku, pozycja w której karmimy. Nad tym wszystkim możemy zapanować, gdy otrzymamy prawidłowy instruktaż od fizjoterapeuty lub położnej. Przyczyną asymetrii mogą być też schorzenia neurologiczne, ortopedyczne lub wady wrodzone, które oczywiście powinny być zbadane przez specjalistę. U malutkiego dziecka które jeszcze leży, obserwujemy kształt główki. Jeżeli jest spłaszczona z jednej strony, to świadczy to o tym, że częściej patrzy w jedną stronę. Może to być spowodowane ustawieniem łóżeczka, podchodzeniem do dziecka z jednej strony, lub bodźcami dźwiękowymi czy świetlnymi dochodzącymi z jednej strony. Taka sytuacja może mieć wpływ na powstanie asymetrii i nie możemy dopuścić aby się utrwaliła.

Podsumowując: prawidłowa postawa to symetria na którą musimy zwracać uwagę każdego dnia, bez względu na to, czy jest to dziecko malutkie, leżące jeszcze w łóżeczku, czy czworakujące, albo chodzące. Jeśli już chodzi, zwracamy uwagę na obciążanie stóp, kolan, bioder i oczywiście kręgosłupa.

Dlaczego zwłaszcza podczas jedzenia tak ważne jest zapewnienie właściwej postawy dziecka?

Ważne jest aby dziecko mogło skupić się na jedzeniu, to znaczy aby nic nie przeszkadzało mu w momencie spożywania posiłku. Nie mam tu na myśli tego co dzieje się w otoczeniu dziecka podczas jedzenia, nie dajmy się zwariować (przecież życie toczy się nadal). Chodzi mi o to by dziecku zapewnić prawidłową pozycję, aby nie musiało walczyć swoim ciałem o dobór wygodnej pozycji. Jeśli jest malutkie to i tak nie będzie potrafiło tego zrobić bez naszej pomocy, a gdy będzie większe i rozwinie błędne nawyki to i tak tego nie poprawi, bo skąd ma wiedzieć że to jak siedzi jest prawidłowe lub nieprawidłowe.

Stabilność tułowia i miednicy, którą ułatwia podpór stóp na podnóżku wpływa na lepsze skoordynowanie aparatu  żucia, ssania, na rozwój zdolności manualnych, stwarza prawidłowe warunki do rozwoju koordynacji ruchowej. Maluszek jedzący na leżąco powinien mieć lekko zgięciową pozycję, głowę lekko zwróconą w stronę piersi lub smoczka, rączki powinny być z przodu, blisko siebie, głowa wyżej niż nogi. Gdy dziecko jest już siedzące, powinno mieć stopy oparte na podłożu. Miednicę w pozycji pośredniej. Jeśli jest to krzesełko do karmienia, zwracajmy uwagę by miało podnóżek. Ważne jest by stopy nie wisiały, gdyż taki stan wpływa dodatkowo na deformację stóp. Oczywiście ma to też wpływ na sam proces jedzenia. Wyobraźmy sobie, że musimy zjeść posiłek, gdy nie mamy stabilizacji tułowia, gdy nasze nogi wiszą lub „dyndają” w powietrzu, gdy łapiemy równowagę, bo przechylamy się co chwilę w inną stronę a do tego musimy jeszcze przełknąć nasze jedzenie lub wcelować do ust. Gdy brak nam komfortu, jesteśmy w stresie, denerwujemy się, trudno skupić uwagę na czynności podstawowej. Gdy dziecko jest spięte z powodu braku stabilności tułowia, nieprawidłowo pracuje przepona, barki unoszą się do góry, zmienia się ustawienie głowy. Utrudnia to skoordynowanie przeżuwania i przełykanie pokarmu z zamknięciem dróg oddechowych, dziecko wtedy łatwiej może się zakrztusić. Jeśli jesteśmy dorośli to sobie poradzimy, ale malutkie dziecko sobie nie poradzi, wszystko zależy od nas, czy  zorganizujemy mu odpowiednią pozycję podczas jedzenia.  Jeżeli dziecko ssie pierś lub pije przez smoczek w pozycji leżącej czy półleżącej, musimy przeanalizować czy może w sposób prawidłowy przełykać pokarm. Nie może mieć głowy odgiętej do tyłu lub skręconej w bok zbyt mocno. Jeżeli dziecko jest karmione na siedząco w krzesełku, powinno mieć ustabilizowany kręgosłup (oparty) a stopy powinny stykać się z podłożem. Jeżeli dziecko zaczyna jeść samodzielnie, ważne jest by mogło gdy opierać się rękoma o stoliczek, gdy pochyla się nad talerzem. Podparcie stóp na podnóżku powoduje, że powstaje punkt podporu, który ułatwia zapanowanie nad górną częścią ciała. W tym przypadku łatwiej dziecku wykonywać pracę rękoma, którymi je, i łatwiej utrzymać kręgosłup i cały tułów, łącznie z głową. To wszystko sprawia że cały proces jedzenia odbywa się sprawniej, a tym samym praca mięśni biorących udział w przełykaniu, mięśnie brzucha i mięśnie oddechowe są bardziej rozluźnione. Sprzyja to lepszemu transportowaniu pokarmu przez układ pokarmowy.

To wszystko wpływa na lepsze trawienie i krążenie krwi w jamie brzusznej, oraz swobodne oddychanie. Chcę jeszcze wyjaśnić co to znaczy dziecko siedzące. Mówimy, że dziecko siedzi, gdy samodzielnie potrafi usiąść. Robi to najczęściej z pozycji czworaczej  poprzez rotację miednicy, czyli tak zwany siad boczny (po skosie). Ważne by dziecko w ten sposób uczyło się siadać, gdyż ćwiczy wówczas rotację miednicy względem obręczy barkowej, co jest bardzo potrzebne w późniejszym etapie chodzenia. Często rodzice uważają, że ich dziecko potrafi siedzieć, gdy oni go posadzą, do tego zabezpieczając przed upadkiem poduszkami. To nieprawda. Dziecko powinno samodzielnie dojść do tej pozycji. Jeśli mu się uda, to wówczas wiemy że jego mięśnie będą potrafiły ustabilizować pozycję siedzącą, utrzymać kręgosłup i pracować przeciw sile grawitacji. Dziecko jeszcze musi rozwinąć i utrwalić reakcje równoważne aby pozycja siedząca była na tyle stabilna i komfortowa aby w tej pozycji mogło jeść samodzielnie. Stabilność tułowia jest ważna podczas jedzenia, możemy ją uzyskać gdy stopy znajdą podparcie a to wpływa z kolei na rozwijanie i utrzymanie prawidłowej postawy. Jest ona też związana z optymalnym ułożeniem narządów wewnętrznych.

Podsumujmy więc jakie mogą być konsekwencje braku podparcia nóżek?

Brak podporu pod stopami, czy to w krzesełku do karmienia czy też podczas siedzenia przy stoliku, zaburza stabilność tułowia, a to utrudnia koordynację ruchów. Dziecko zaczynające jeść samodzielnie zaczyna często od tego, że sięga ręką po jedzenie i wkłada je do buzi. Łatwiej jest mu trafić, gdy mamy dobrą stabilizację obręczy barkowej, kręgosłupa i miednicy. Gdy stopy są w powietrzu bez podparcia, nie są ustawione w pozycji pośredniej, a to może mieć wpływ na rozwinięcie się wady stóp (to z kolei daje objawy wad postawy). Gdy jest dobra stabilizacja tułowia, łatwiej nam oddychać, przepona jest ustawiona prawidłowo. W trakcie posiłku jest to ważne, ponieważ wtedy łatwiej przełykać, żuć, skupić się na doznaniach smakowych i zapachowych (a nawet wzrokowych). Brak podnóżka przyczynić się może do wzmożenia napięcia mięśniowego i utrudnienia spożywania posiłku.

Chciałabym jeszcze zadać jedno ważne pytanie dotyczące postawy dziecka na początku rozszerzania diety. Pamiętam moje doświadczenia, gdy półroczny synek o małych gabarytach siedział, ale jeszcze niestabilnie bez podparcia. Uważałam że jest za wcześnie na krzesełko do karmienia, że nie do końca jest ono bezpieczne w takiej sytuacji. Szukałam więc rozwiązania, w jaki sposób zapewnić mu prawidłową postawę podczas jedzenia. Wiem że również dla innych rodziców jest to ważna kwestia nad którą się głowią gdy zaczynają rozszerzać dietę malucha. Proszę więc o podpowiedź, co dokładnie robić w takiej sytuacji.

Trzeba podczas posiłku obserwować dziecko. Jeśli wydaje nam się, że czas siedzenia w krzesełku jest zbyt długi, że dziecko nie wytrzymuje, że się męczy i trudno mu jeść, jest to sygnał aby wyjąć dziecko z krzesełka i posadzić na swoich kolanach w pozycji komfortowej. Najwygodniej będzie nam i dziecku, gdy posadzimy dziecko bokiem do nas. Jeżeli jesteśmy praworęczni to będziemy karmić dziecko prawą ręką, wówczas lewą ręką obejmujemy ciało dziecka dając mu podpór na naszym ramieniu, a przedramię kierujemy wzdłuż ciała dziecka podtrzymując udo. Miednica wówczas jest w pozycji pośredniej (zgięciowej, kąt rozwarty w stawie biodrowym), kolana też są w lekkim zgięciu.
W zależności od tego jak zachowuje się dziecko, jego tułów będzie bardziej lub mniej odchylony do tyłu.

Jeżeli dziecko posadzone w krzesełku, słabo kontroluje swoją postawę, trudno mu uzyskać dobrą stabilizację tułowia. Sprawdźmy czy krzesełko nie jest zbyt śliskie i czy dziecko z niego nie zjeżdża, przez co trudno przyjąć poprawną pozycję siedzącą. Upewnijmy się też czy nie jest za obszerne. Jeśli po bokach ciała jest dużo luzu można włożyć w te miejsca jakiś mały kocyk zwinięty w rulonik, trzeba wypełnić wolne przestrzenie.

Jeśli dziecko siedzi w krzesełku i jest karmione, dobrze byłoby, aby mogło opierać rączki na blacie, łatwiej wtedy ustabilizować tułów, ale jednocześnie trzeba pilnować aby mogło swobodnie się opierać o oparcie (co sprzyja rozluźnieniu mięśni brzucha, grzbietu oraz mięśni oddechowych, a jak wspomniałam wcześniej, ułatwia to przełykanie pokarmu, żucie i otwieranie ust).

Jeśli dziecko zaczyna samo jeść, najpierw próbuje to robić rękoma, później używa sztućców. Powinno rozwinąć koordynację ruchową i wzrokowo-ruchową, reakcje równoważne, oraz umiejętność chwytu aby mogło być samodzielnie. Do tego procesu niezbędne jest zachowanie odpowiednich warunków tzn. dobrej stabilizacji tułowia, miednicy, obręczy barkowej, prawidłowego ustawienia głowy oraz stóp.

Jeżeli poszukujemy krzesełka do karmienia, patrzmy tylko na te, które spełniają nasze wymagania. Powinno mieć podnóżek, dobrze ustawione oparcie i blat. Dobrze byłoby, gdyby miało taką wysokość blatu aby po przysunięciu do stołu przy którym cała rodzina spożywa posiłek, był na tej samej wysokości. Bardzo dobre są krzesełka z regulowaną wysokością i składane. Pamiętajmy, że dziecko szybko rośnie i ekonomiczne jest zakupienie krzesełka, które starczy nam na dłużej. Jeżeli kupujemy krzesełko bez podnóżka, postarajmy się o dokupienie go, zwracając uwagę by można było regulować jego wysokość.

I jeszcze jedna ważna sprawa, pamiętajmy aby nie odchodzić od dziecka gdy siedzi
w krzesełku. Nawet gdy jest zapięte paskami i wydaje się nam, że nic złego nie może się przytrafić, nie oddalajmy się, nie traćmy dziecka z pola widzenia. Najważniejsze jest bezpieczeństwo i zdrowie. Jeżeli musimy odejść, spokojnie wyjmujemy dziecko, stawiamy na nogi, lub bierzemy na ręce, i idziemy razem. Zorganizujmy czas posiłku tak, aby wszystko mieć pod ręką.

Serdecznie dziękujemy za szczegółowe odpowiedzi!

Alicja Żaroń
Studiowałam na Wydziale Rehabilitacji  na warszawskim AWF. Pracę rozpoczęłam w 1982 roku, moje doświadczenie zawodowe z dziećmi zdobywałam, pracując w Mazowieckim Centrum Neuropsychiatrycznej Opieki Zdrowotnej dla Dzieci i Młodzieży w Zagórzu, gdzie prowadziłam rehabilitację dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Wiele lat pracowałam w Szpitalu Dziecięcym na ul. Niekłańskiej, gdzie prowadziłam rehabilitację dzieci z uszkodzeniami narządu ruchu, opóźnieniem psychomotorycznym, ze schorzeniami neurologicznymi i neuropsychiatrycznymi, terapię dzieci na oddziałach: alergologicznym, laryngologicznym, pediatrycznym, okulistycznym oraz patologii noworodka, rehabilitację skolioz oraz schorzeń nerwowo-mięśniowych (dystrofie mięśniowe, rdzeniowy zanik mięśni, polineuropatie), wczesną neurokinezjologiczną diagnostykę i terapię dzieci z uszkodzeniami układu nerwowego (metoda Vojty), terapię NDT (elementy), fizykoterapię, diagnostykę i terapię dzieci z dysfunkcjami integracji sensorycznej, terapię psychomotoryczną wg M. Procus i M. Block. Zdobyłam również kwalifikacje pedagogiczne, aby pracować w przedszkolach integracyjnych i poradni pedagogiczno-psychologicznej prowadząc rehabilitację, terapię SI oraz psychomotorykę. Przez wiele lat łączyłam pracę zawodową w kilku miejscach, pomagając dzieciom zdobywać sprawność oraz współpracując z rodzicami.